По наблюдениям дерматологов, в течение месяца активной практики к ним за профессиональной помощью обращаются как минимум десять пациентов с проблемой пигментных пятен. Несмотря на то, что подобный эстетический недостаток чаще всего никак не отражается на здоровье, не влияет на работоспособность и даже не привлекает внимание окружающих, для человека он является причиной серьезного психологического дискомфорта.

Пигментообразование — сложный биохимический процесс, происходящий в коже и зависящий от многих факторов. Синтез пигмента меланина происходит из аминокислоты тирозина под влиянием фермента тирозиназы в клетках эпидермиса меланоцитах, которые располагаются под слоем базальных кератиноцитов. Синтезированный меланин из меланосом по отросткам меланоцитов передается кератиноцитам, где накапливается и равномерно распределяется, придавая определенный оттенок коже. Различают несколько видов меланина: эумеланин — коричневого и черного цвета, феомеланин — красного цвета и бесцветный лейкомеланин. Преобладание одного из них в коже и волосах определяет цвет волос и кожи человека. Выделяют эндогенные и экзогенные причины гиперпигментации. К эндогенным относят генетическую предрасположенность, нарушения гормонального фона, соматические и кожные заболевания. К экзогенным относят: ультрафиолетовое (УФ) излучение, нарушение целостности покрова (механическая, химическая, термическая травмы), косметологические процедуры. Гиперпигментацию могут вызвать практически все виды химического пилинга и дермабразия, а также косметологические процедуры, сопровождающиеся травмированием кожи (подкожные инъекции, введение имплантов, эпиляция, чистка лица, пластические операции) [1].

Нарушения пигментации могут быть первичными, а также вторичными, возникающими на фоне разрешения первичных морфологических элементов (папул, пустул, пузырей и т. д.). Первичные гиперпигментации могут быть ограниченными (веснушки, мелазма) или же иметь генерализованный характер. Распространенные гиперпигментации могут быть при болезни Адиссона (бронзовый оттенок кожи), заболеваниях гепатобилиарной системы (окраска кожи от соломенно-желтой до темно-желтой и оливковой), при хронических интоксикациях, при хроническом дефиците белкового питания и витамина В₁₂ (гиперпигментированные пятна грязно-коричневого цвета на коже туловища, гипермеланоз вокруг мелких суставов кисти с преждевременным поседением волос). Вторичные гиперпигментации возникают после острых и хронических дерматозов (акне), криодеструкции, лазерной деструкции, склеротерапии вен [1, 2].

К первичным гиперпигментациям (меланодермиям) относят мелазму, веснушки, лентиго, невус Беккера и некоторые фотодерматозы.

Веснушки, или эфелиды (в переводе с греческого — «солнечные нашлепки»), появляются в весеннее время у лиц с І–IІ фототипами. Причина их возникновения — наличие специфического гена в меланоцитах, в которых происходит повышенная выработка меланина под воздействием УФ-излучения. Гистологически выявляют нормальное количество меланоцитов, в части из них обнаруживают увеличенные меланосомы, активно продуцирующие меланин. Самые яркие веснушки появляются в возрасте 20–25 лет. До 35 лет их количество может нарастать, но с возрастом они бледнеют.

Мелазма, или хлоазма, — приобретенная неравномерная пигментация, преимущественно в области лица и шеи. Существенную роль играет нарушение гормонального фона. Мелазма появляется во время беременности, при приеме оральных контрацептивов, опухолях яичников, в перименопаузе. Важным в развитии дерматоза является использование фотосенсибилизирующих средств как в составе наружных косметических средств, так и прием внутрь некоторых фотосенсибилизаторов. Болеют мелазмой преимущественно женщины. Высыпания характеризуются неравномерной пигментацией коричневато-желтого цвета в центральной части лба, над верхней губой, подбородке, щеках, скулах. В зависимости от локализации высыпаний выделяют три клинических формы мелазмы: центрофациальная (локализация на коже центральной части лба, над верхней губой, спинки носа, подбородка), молярная (локализация в области щек, проекции моляров и носа) и мандибулярная (пигментация локализуется в области углов нижней челюсти). В диагностике мелазмы чрезвычайно важным является осмотр с помощью фильтра Вуда. На основании осмотра может быть диагностирован один из гистологических типов мелазмы.

Эпидермальный тип мелазмы. При этом типе очаги становятся более яркими и контрастными при осмотре люминисцентной лампой Вуда. Этот феномен связан с преимущественной локализацией меланина в эпидермисе. Этот тип прогностически наиболее благоприятен при лечении гиперпигментации.

Дермальный тип мелазмы. При осмотре люминисцентной лампой Вуда очаги не контрастируют с окружающей непораженной кожей. Этот тип свидетельствует о глубокой миграции меланофагов в дерму, что говорит о неблагоприятном прогнозе при лечении.

Смешанный тип мелазмы. При данном типе некоторые области становятся более яркими и контрастными, другие — наоборот. Свидетельствует о локализации пигмента как в эпидермисе, так и в дерме. Адекватная тактика может привести к частичному регрессу гиперпигментации.

Лентиго проявляется в виде овальных, плоских либо выпуклых пятен на коже лица и других открытых участках тела. Цвет их варьирует от светло-бежевого до темно-коричневого. Лентиго может возникать в любом возрасте, в том числе у детей (юношеское лентиго) на фоне острой или хронической инсоляции. Старческое лентиго появляется, как правило, после 40 лет на фоне нарушения липидного барьера и повышения проницаемости рогового слоя эпидермиса. Реже лентиго провоцируется ПУВА-терапией (ПУВА-индуцированное лентиго). Гистологическая картина лентиго характеризуется увеличением количества меланоцитов на границе эпидермиса и дермы без признаков атипизма и недержания пигмента. В лечении лентиго показана активная фотопротекция.

Невус Беккера — немеланомо­опасное пигментное образование. Дебют заболевания в подростковом возрасте. Очаг светло-коричневого цвета с локализацией на коже плеча, грудной клетки, спины имеет, как правило, линейное или сегментарное расположение. В последующем на фоне пятна появляются темные волосы. Встречается у 0,5% мужчин и связан со стигмами эмбриогенеза (гипоплазия груди, spina bifida и др.). Гистологически выявляют увеличение количества меланина в меланоцитах, гигантские меланосомы, реже — увеличение количества меланоцитов. Традиционные методики лечения дают отрицательный результат. Рекомендуют камуфляж.

Как бороться с гиперпигментацией?

Устранение гиперпигментации — это совместная задача дерматологии и косметологии. Перед началом проведения курса косметических отбеливающих процедур необходимо установить причину, вызвавшую гиперпигментацию. Зачастую с устранением причины гиперпигментации нормализуется состояние кожи, и в этом случае для осветления пигментных пятен достаточно будет применить отшелушивающие средства. Если же гиперпигментация вызвана каким-либо соматическим заболеванием, то осветление пигментных пятен не только не принесет положительного результата, но и спровоцирует серьезные осложнения.

На современном этапе эстетическая медицина и косметология располагают огромным арсеналом средств, позволяющих избавиться практически от любого вида гиперпигментации. Косметологическая коррекция гиперпигментации обязательно должна проводиться в двух направлениях: отшелушивание рогового слоя кожи и уменьшение продукции меланина, а также обеспечение надежной защиты кожи от агрессивного воздействия ультрафиолета при помощи косметики с УФ-фильтрами.

Для отшелушивания рогового слоя применяют химические и энзимные пилинги, аппаратные методики. Для устранения эпидермальной гиперпигментации применяют поверхностные и срединные пилинги, не затрагивающие глубокие слои кожи. Это могут быть гликолевые, ретиноевые, ТСА-пилинги. Из аппаратных методик наиболее распространенными и эффективными являются лазерная шлифовка, микродермабразия и фототерапия [3].

Применение лазерной шлифовки позволяет удалить большинство видов пигментации, в том числе веснушки и возрастные лентигинозные пятна. Поскольку кожа прекрасно поглощает излучение лазера, она нагревается в месте расположения гиперпигментированного пятна, что приводит к его испарению. Лазерная шлифовка требует определенных навыков и профессионализма косметолога, поскольку неграмотное применение этой процедуры может привести к таким осложнениям, как ожоги и усиление пигментации. Микродермабразия — это процесс механического удаления поверхностного слоя кожи с помощью потока микрокристаллов, проводится под местной анестезией. После проведения нескольких таких сеансов пигментные пятна удаляются и поверхностные слои эпидермиса полностью обновляются.

В случае фототерапии используют технологию интенсивного импульсного света (IPL). Пятно поглощает свет, темнеет, затем практически полностью исчезает. Дополнительный плюс процедуры в том, что импульсный свет стимулирует синтез коллагена, что дает заметный эффект омоложения. К сожалению, результаты лечения пигментаций никогда не бывают устойчивыми, необходимо постоянно защищать кожу от солнечных лучей. Один день пребывания на ярком весеннем солнце может свести на нет усилия многих месяцев.

Традиционно отбеливание кожи включает отшелушивающие процедуры и меры по снижению продукции меланина. В последние годы, когда стала очевидной роль свободных радикалов и медиаторов воспаления в развитии гиперпигментации, в отбеливающие средства стали вводить антиоксиданты и противовоспалительные средства. Обязательным условием всех отбеливающих процедур является защита от УФ-излучения, включающая применение УФ-фильтров с высокой степенью защиты (SPF > 15). С целью уменьшения синтеза пигмента меланина применяют вещества, непосредственно уменьшающие синтез этого пигмента меланоцитами (гидрохинон, азелаиновая кислота), а также вещества, ингибирующие фермент тирозиназу, участвующую в меланогенезе (арбутин, койевая кислота). Кроме того, синтез меланина уменьшают аскорбиновая кислота, антиоксиданты различных групп, противовоспалительные вещества. Гидрохинон — ароматическое органическое соединение, является высокоэффективным осветляющим средством, оказывающим отбеливающий эффект за счет токсического действия на меланоциты. Но вместе с тем и наиболее опасным, поскольку токсическое действие может распространиться и на другие клетки кожи, вызвав аллергический дерматит или другие повреждения и нарушения функции кожи. В связи с высокой токсичностью использование гидрохинона в косметологии ограничено. Наибольшую популярность в качестве осветляющего средства в настоящее время имеет соединение гидрохинона с глюкозой — арбутин. Арбутин — это гликозид, который в больших количествах содержится в листьях толокнянки и в некоторых других растениях. Арбутин значительно угнетает синтез меланина и активность тирозиназы, но в отличие от гидрохинона не оказывает токсического действия на клетки кожи.

В линии отбеливающих кожу средств растительные препараты занимают ведущее место по эффективности за счет содержащихся в растениях веществ: фенолов (фенол, хинон, тимол, эвгенол, арбутин), производных фенолкарбоновых кислот (салициловая кислота). Растительными компонентами в препаратах могут являться экстракт толокнянки, корень тутового дерева, огуречный и лимонный экстракты. Вещества, содержащиеся в лекарственных растениях, могут оказывать на пигментацию как прямое, так и опосредованное действие. Механизм прямого осветляющего действия растительных препаратов связан с ингибированием тирозиназы; связыванием меди, необходимой для работы тирозиназы; окислением или блокировкой сульфгидрильных групп (-SH); связыванием серебра, висмута, мышьяка, стимулирующих ферментативное превращение тирозина. Опосредованное действие компонентов растительных препаратов происходит за счет отшелушивающего, антиоксидантного и противовоспалительного действия и защиты от УФ-излучения, являющегося одной из причин развития гиперпигментации.

Среди современных инновационных средств для лечения и ухода за кожей с реактивной гиперпигментацией (мелазма, лентиго, постакне) следует отметить косметическую серию Иклен^®, разработанную на основе Руцинола^® (запатентованное активное вещество) с высокой степенью переносимости и высокой стабильностью. Принцип действия Руцинола^®основан на двойном механизме регуляции пигментации в меланоцитах, что позволяет активно снижать интенсивность пигментных пятен. Руцинол^® — это первое депигментирующее активное вещество, действующее одновременно на две ключевые энзиматические системы меланогенеза: значительно уменьшает продукцию меланина за счет подавления фермента тирозиназы и снижения активности энзимов TRP1. Руцинол^® в комплексе с транспортной молекулой, которая облегчает его абсорбцию кожей, включен в концентрированную формулу Сыворотки Интенсивной Депигментирующей Иклен^®(интенсивный уход) и увлажняющую формулу Поддерживающего Крема Иклен^®.

В состав Сыворотки Интенсивной Депигментирующей Иклен^® включены экстракты айвы, Софоры альфа, оказывающие опосредованное действие на гиперпигментацию и потенциирующие отбеливающий эффект Руцинола^®. Специально для женщин с сухой и очень сухой зрелой кожей для профилактики фотостарения и солнечного лентиго рекомендуется Иклен^® Дневной Уход против морщин и пигментных пятен SPF 15, а также Иклен^® Мелано-Эксперт Концентрированный Крем против пигментных пятен. Гамма средств Иклен^® гипоаллергенна (не содержит ароматизаторов), не вызывает фотосенсибилизации, цитотоксического и тератогенного эффекта.

Литература

1. Руководство по дерматокосметологии. Под ред. Аравийской Е. Р. и Соколовского Е. В. СПб: ООО «Изд-во ФОЛИАНТ», 2008. 631 с.
2. Марголина А. А., Эрнандес Е. И., Зайкина О. Э. Новая косметология. М: ИД «Косметика и медицина», 2000. 204 с.
3. Фержтек О. и др. Косметология. Теория и практика: Издание на русском языке. Издательство Lekarske a Kosmeticke Centrum s.r.o., 2002. 378 с.

Развитие всех высших организмов осуществлялось в присутствии бактерий, одних из древнейших форм жизни на Земле, что обусловило теснейшие связи между ними [14]. Поэтому все ткани организма, контактирующие с внешней средой, являются нишами обитания для широкого спектра микроорганизмов, формирующих биологические пленки. Количественный и качественный состав микробных ассоциаций контролируется, с одной стороны, системой «чувства кворума», которая позволяет бактериям обмениваться информацией посредством диффузии сигнальных молекул, регулирующих экспрессию бактериальных генов при достижении оптимальной клеточной плотности [2], с другой стороны, ткани-носители макроорганизма обладают способностью оптимизировать микробные экосистемы продукцией антимикробных пептидов [14]. Сложность этих взаимосвязей дополняется влиянием микроорганизмов на функционирование органа-среды обитания благоприятным для себя образом, посредством экспрессии молекул-мессенжеров для различных межклеточных сигнальных путей макроорганизма, и правильное созревание иммунной системы человека во многом опосредовано влиянием представителей его микрофлоры [29].

Состав микрофлоры каждого человека индивидуален, подобно отпечаткам пальцев [3], и эта индивидуальность может объясняться особенностями иммунных реакций, вскармливания, образа жизни, перенесенными инфекциями и средствами их лечения, а также имеющейся хронической патологией [7, 32]. Снижение активности моторной функции кишечника, проявляющееся запором, также оказывает значимое влияние на состав и топологию кишечной микрофлоры [10]. Не удаленные вовремя остатки пищи могут служить субстратом для отдельных микроорганизмов и являются важным преимуществом в конкурентной борьбе бактерий. Помимо этого, регулярное использование пациентами с запорами слабительных средств и клизм также может отражаться на составе микрофлоры кишечника. Так, для взрослых пациентов с запорами характерно снижение количества бифидо- и лактобактерий с увеличением видов Veillionella [10], для детей — увеличение числа клостридий и бифидобактерий [19, 24]. В отдельных исследованиях назначение курса антибиотикотерапии способствовало увеличению частоты стула, улучшению его консистенции и устранению натуживания, что подтверждало роль изменений микрофлоры в формировании запоров [24].

Некоторый свет на механизм связи кишечной флоры и запоров могут пролить исследования, в которых у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) с запорами при проведении водородного дыхательного теста с лактулозой выявлялось значимое увеличение продукции метана, ассоциированное с увеличением времени кишечного транзита [23]. В экспериментальных условиях метан тормозил моторную функцию кишки увеличением ее тонуса [23]. Причем следует подчеркнуть, что источник избыточных количеств метана в выдыхаемом воздухе пациентов с запорами пока не определен и некоторые исследователи полагают, что ими являются метанобразующие бактерии толстой, а не тонкой кишки [24]. Таким образом, лечебные мероприятия, направленные на коррекцию микробного состава у пациентов с запорами, могут способствовать восстановлению времени кишечного транзита и поддержанию состояния ремиссии по этому показателю.

Лечение хронических запоров должно осуществляться в условиях коррекции образа жизни с обязательным устранением факторов, способствующих задержке стула. Для достижения успеха у большей доли пациентов достаточно лишь обеспечить немедленную реакцию на появление позыва и восстановить режим дефекаций в течение дня и относительно приемов пищи [6]. Увеличение уровня физической активности может помочь в случае запоров легкой степени тяжести, но в случае длительного отсутствия стула эта мера малоэффективна [6]. Увеличение потребления жидкости не оказывает значимого эффекта на скорость кишечного транзита и в случае отсутствия признаков дегидратации эта рекомендация неэффективна [6].

Пищевые волокна используются в лечении запоров уже около 500 лет и в подавляющем большинстве представляют собой некрахмальные полисахариды. Водорастворимые волокна (пектин, камеди и слизи) способны образовывать вязкие растворы и удерживать воду в кишечном содержимом, увеличивая его объем и незначительно влияют на время транзита, нерастворимые волокна (целлюлоза, гемицеллюлоза и лигнины) не способны удерживать воду, но значительно увеличивают объем стула и выраженно стимулируют кишечный транзит [6, 24]. Обратные отношения между растворимостью пищевых волокон и увеличением массы стула объясняются большей подверженностью растворимых волокон к бактериальной ферментации в проксимальной части толстой кишки. Слабительный эффект пищевых волокон обеспечивается набуханием непереваренных волокон, задержкой жидкости в содержимом кишечника, прокинетическим эффектом продуктов бактериальной ферментации (бутират), стимуляцией роста бактериальной массы (которыми представлена сухая масса фекалий), увеличением продукции газов и иных побочных продуктов ферментации, увеличивающих массу стула [24]. У здоровых добровольцев влияние 25 г волокон на массу стула различалось весьма значительно от +17–19% с пектином и камедями до +117% при использовании отрубей [24]. Как известно, часть пациентов с запорами резистентны к послабляющему действию пищевых волокон, и эта резистентность оказалась прямо пропорциональной увеличению времени кишечного транзита [24]. Рекомендации по увеличению содержания волокон до 10–20 г на 1000 ккал рациона [6] чрезвычайно распространены, однако их доказательная база недостаточно серьезна: в современных систематических обзорах эффект волокон на частоту стула в лучшем случае описывается как умеренный, причем в плацебо-контролируемых исследованиях эффект растворимых волокон (псиллиум) на частоту стула и его консистенцию описывался как положительный, в то время как отруби в подобных условиях не смогли продемонстрировать достоверный положительный эффект [24]. Отсутствие больших, оптимальных по дизайну исследований по использованию пищевых волокон в терапии запоров ограничивает их использование в таких группах риска, как пожилые пациенты и пациенты с неврологическими заболеваниями. Хотя продукты и лекарственные средства с высоким содержанием пищевых волокон лишены серьезных побочных эффектов, их вкусовые качества (особенно в отношении отрубей) и проблемы с переносимостью, обусловленные ферментацией и продукцией газов, являются серьезным препятствием при их использовании у пациентов с СРК с запорами, которые часто связывают наличие симптомов с приемами пищи, поскольку включение нерастворимых волокон может провоцировать болевой синдром [24]. Подбор пропорций между растворимыми и нерастворимыми волокнами может способствовать преодолению проблемы непереносимости у этих пациентов [6]. На основе обобщения опыта применения можно сделать вывод, что биологически активные добавки (БАД) и пищевые продукты, содержащие пищевые волокна, эффективны у пациентов с хроническим запором без замедления транзита и диссинергии тазового дна, причем в этой группе их эффективность достигает 80% [6].

Пребиотиками называют ферментируемые пищевые продукты, оказывающие свое положительное влияние на здоровье хозяина путем селективной стимуляции размножения и активности определенных видов бактерий в толстой кишке. Из пребиотиков только инулин и фруктоолигосахариды имеют достаточную доказательную базу для использования их в качестве ингредиентов функциональных продуктов, в толстой кишке они ферментируются с образованием энергии и таких конечных продуктов, как молочная кислота и короткоцепочечные жирные кислоты [24]. Следует учитывать, что пищевые волокна и лактулоза, широко применяемые при запорах, также обладают свойствами пребиотиков. В литературе представлено очень мало работ, посвященных влиянию пребиотиков на задержку стула, с удовлетворительным дизайном, и при интерпретации полученных результатов следует учитывать влияние на микрофлору со стороны ингредиентов пищи, поскольку полимерные углеводы со свойствами пребиотиков широко распространены во фруктах, овощах и злаках [6].

Сравнительно недавно в сферу интересов микробиологов помимо патогенных и ферментирующих бактерий попали симбиотические микроорганизмы человека, когда было установлено значимое влияние этих микроорганизмов, особенно микрофлоры кишечника, на состояние здоровья организма-хозяина, что способствовало формированию концепции пробиотиков. И. И. Мечников первым сформулировал эту идею, полагая, что кисломолочные бактерии являются наиболее подходящими кандидатами на роль пробиотических микроорганизмов. Но в период расцвета антибиотиков и вакцин эта идея не получила должного внимания, и лишь появление мультирезистентных штаммов и осознание роли микрофлоры человека в поддержании здоровья способствовало всплеску интереса к этой концепции. Рабочая группа Всемирной Организации Здравоохранения в 2002 г. приняла определение пробиотиков как «живых микроорганизмов, которые при назначении в адекватных количествах способствуют улучшению здоровья организма-хозяина» [31].

Основная часть пробиотических средств, представленных на рынке в настоящее время, принадлежит большой группе молочнокислых бактерий, которые являются нормальными представителями микрофлоры желудочно-кишечного тракта человека (табл. 1) [22]. Однако многочисленные исследователи изучают потенциальные пробиотические возможности других микроорганизмов, например дрожжей, которые в норме не присутствуют в кишечнике человека [25].

Пробиотические штаммы реализуют свои положительные для здоровья эффекты посредством множества механизмов, уникальных для каждого штамма (табл. 2) [22], причем пространство взаимодействия пробиотика и организма хозяина можно разделить на три уровня: 1) просвет кишечника, 2) кишечный эпителий и 3) иммунная система [27]. Однако механизмы реализации значительной части описанных эффектов пробиотиков до конца не раскрыты.

К настоящему моменту стало известно, что пробиотические бактерии способны взаимодействовать с клетками организма-хозяина вмешательством в работу межклеточных путей передачи сигналов [22]. Секретируемые бактериальные продукты (пептиды, короткоцепочечные жирные кислоты, бактериоцины, оксид азота) [12, 18, 30, 31] и структурные компоненты погибших бактерий (ДНК, протеины, липополисахариды) [5] способны вызывать специ­фический ответ со стороны организма человека, например, изменяя активность факторов транскрипции NF-kB и АР-1 либо через протеинкиназы, активируемые митогенами (МАРК), либо протеинкиназы С и фосфатидил-инозитол-3-киназы [22, 28].

Грамположительные бактерии используют в качестве сигнальных молекул N-ацил-гомосеринлактоны и 2-алкил-4-хинолоны, грамотрицательные — пептиды, способные формировать циклические структуры, которые обеспечивают работу системы «чувства кворума» [2]. Некоторые из этих молекул взаимодействуют с рецепторами на поверхности клетки, рецепторы для других расположены внутриклеточно, и, как недавно было установлено, часть этих молекул обладает свойствами иммуномодуляторов [33].

В отношении запоров существует несколько клинических исследований, в которых пробиотики (иногда в комбинации с пребиотиком) проявили способность ускорять кишечный транзит у пациентов с медленным транзитом. Так, Bifidobacterium animalis сокращали кишечный транзит у здоровых женщин, пожилых пациентов и у пациентов с СРК [24]. Этот эффект наблюдался только при применении живых микроорганизмов и был более выражен у лиц с исходно выраженным замедлением транзита. У лиц с СРК это ускорение транзита было наиболее выражено в правой половине толстой кишки, где содержится максимальная плотность бактериального содержимого [24]. При более детальном изучении ускорение транзита оказалось независимым от изменений фекальной массы и содержания желчных кислот, что подразумевает прямое воздействие пробиотика на кишечную моторику [24]. Другим исследователям удалось доказать способность комбинации Lactobacillus ramnosus,B. lactis и инулина стимулировать моторную функцию тонкой кишки [24]. Еще один путь влияния пробиотиков на функциональную активность кишечника может быть опосредован ЦНС. Связь тревожно-депрессивных расстройств с нарушениями моторной функции кишечника к настоящему времени стала бесспорной, и наличие у пациента запоров всегда требует исключения эмоциональных расстройств [15]. Исследованиями на животных установлено, что введение в рацион крыс Bifidobacteria infantis в течение 14 дней способствовало достоверному повышению уровня триптофана в плазме крови, который является предшественником нейромедиаторов (серотонина) клеток головного мозга, что было расценено авторами как наличие антидепрессивного потенциала у этих бактерий [10, 13].

Среди опубликованных данных рандомизированных контролируемых исследований положительный эффект у пациентов с хроническими запорами (без наличия СРК) отмечен при использовании пробиотического напитка, содержащего Lactobacillus casei Shirota, а также пробиотического штамма B. lactis DN-173010 [6]. У детей с функциональными запорами в плацебо-контролируемых условиях назначение L. reuteri способствовало значительному увеличению частоты стула, но без значимого изменения его консистенции [11]. При использовании B. longum была достигнута нормализация опорожнения кишечника у пациентов домов престарелых [6]. В других исследованиях с менее строгим дизайном или в случае комбинирования пробиотиков и иных способов лечения обнадеживающие результаты получены для бифидобактерий, лактобактерий, пропионобактерий а также инфузий суспензии фекальных масс [17, 24]. В метаанализе эффективности пробиотиков при запорах, включающем пять исследований с 377 участниками, положительный эффект на частоту и консистенцию стула получен при использовании B. lactis DN-173010, L. casei Shirota и Escherichia coli Nissle 1917 [9].

Весомая поддержка концепции использования пробиотиков при задержке стула получена в исследованиях, посвященных СРК [16]. Bifidobacterium animalis, помимо сокращения времени кишечного транзита, достоверно увеличивали частоту стула у пациентов с СРК с запорами. Другой штамм B. infantis 35624 оказался способным нормализовать консистенцию стула и уменьшить необходимость в натуживании у пациентов с СРК, без достоверного изменения частоты стула [21].

В последних обзорах [6, 25] сделан акцент на том факте, что назначение L. rhamnosus GGоказалось неэффективным при использовании у пациентов с запорами. Эти работы ссылаются на плацебо-контролируемое исследование польских ученых [4], которые не обнаружили дополнительного влияния на показатели стула при добавлении этого пробиотика к схеме лечения лактулозой в детской популяции (n = 84). В то время как в более ранних работах с участием взрослых пациентов с запорами L. rhamnosus GG продемонстрировали положительное влияние на показатель стула [20]. Возможными причинами отсутствия эффективности этого штамма у детей могут служить некоторые погрешности дизайна исследования: пациенты получали пробиотик в виде капсул, причем им разрешалось их открывать и добавлять содержимое в пищу (зная нелюбовь детей к таблеткам и капсулам, можно предположить, что большая часть детей их открывала — в исследовании этот показатель, к сожалению, не учитывался). Как относительно недавно стало известно [26], эффективность пробиотика сильно зависит от содержания жира, концентрации и типа белка и монодисахаров, а также рН среды-носителя. Оптимальным средством доставки пробиотика признаны кисломолочные напитки, где эти параметры наиболее удачно сбалансированы. Также исследователи абсолютно не учитывали состав и количество съедаемой пищи, которые могли оказывать определяющее влияние на частоту и консистенцию стула.

В качестве альтернативной точки зрения можно сослаться на наше исследование, выполненное два года назад [1]. В исследование было включено 60 стационарных пациентов с СРК с запорами (Римские критерии III), которые были рандомизированы в три группы, аналогичные по возрасту, наличию основного и сопутствующих заболеваний. В 1-й группе рацион был модифицирован заменой кефира и сметаны на 330 г исследуемого питьевого йогурта Био Баланс^®, обогащенного бифидобактериями и L. rhamnosus GG (АТСС 53103, LGG^®), с содержанием КОЕ на конец срока годности не менее: бифидобактерий — 10⁶, лактобактерий — 10⁷. Базовый рацион пациентов 2-й группы модифицирован заменой кефира и сметаны на 330 мл кефирного напитка Био Баланс^®, обогащенного пробиотиками по аналогичной схеме, с содержанием КОЕ на конец срока годности не менее: бифидобактерий — 10⁶, лактобактерий — 10⁶. Контрольную группу составили пациенты, получавшие стандартный вариант диеты с традиционными кисломолочными продуктами. Стоит отметить, что употребление домашних продуктов не допускается правилами Клиники, поэтому различия рационов участников были минимальны. Продолжительность клинического испытания составила 21 день. Группы сравнивались по динамике качества жизни и выраженности жалоб, по показателям консистенции стула с указанием его частоты, данным микробиологического анализа. Пациентами отмечено большее удовлетворение качеством опорожнения кишечника, причем стоит отметить, что в группе, употреблявшей обогащенные йогурты и кефирный напиток Био Баланс^®, отмечена лучшая динамика этой жалобы (-1,1 5-балльной шкалы Лайкерта, р = 0,01), чем у пациентов контрольной группы (-0,45 при р = 0,05). Только в группе, употреблявшей исследуемые йогурт и кефирный напиток Био Баланс^®, отмечалось достоверное улучшение консистенции стула (+0,95, р = 0,01 и +0,68, р = 0,01 Бристольской шкалы стула), увеличение частоты стула было более выражено, чем в контрольной группе (+0,24 раза/сут, р = 0,05 против +0,13 раза/сут, р = 0,05). Различия в динамике показателей качества жизни между группами были незначимыми. Только у пациентов, получавших исследуемый кефирный напиток Био Баланс^®, отмечен значимый рост, как лакто- (+2,2 lg), так и бифидобактерий (+1,7 lg), у пациентов, получавших обогащенный йогурт Био Баланс^®, наблюдался только рост лактобактерий (+3,1 lg), а в контрольной группе в конце периода наблюдения отмечено увеличение содержания бифидобактерий (+2,7 lg), чем подчеркивается связь изменений клинической картины с деятельностью пробиотика.

Таким образом, исключение L. rhamnosus GG (АТСС 53103, LGG^®) из списка эффективных при запорах пробиотических микроорганизмов кажется преждевременным и требует проведения исследований с более надежным дизайном.

Заключение

Хронические запоры — чрезвычайно распространенное заболевание во всем мире, способное серьезно ухудшать качество жизни как взрослых пациентов, так и детей. Только 60% пациентов с запорами удовлетворены эффективностью слабительных средств, причем значительная их доля нуждается в продолжительном поддерживающем лечении [11]. Широкое применение пищевых волокон у лиц с хроническими запорами или СРК иногда приводит к обескураживающим результатам: нерастворимые пищевые волокна, несмотря на наиболее выраженное влияние на частоту стула, могут быть противопоказаны пациентам с СРК из-за усиления вздутия живота и абдоминальной боли. Безусловная значимость кишечной микрофлоры для нормального функционирования тонкой и, особенно, толстой кишки при наличии изменений микробного пейзажа у лиц с запорами служат достаточным основанием для использования про- и пребиотиков в лечении хронических запоров и СРК. Кажется весьма привлекательной идея широкого использования различными слоями населения обогащенных эффективными пробиотическими штаммами продуктов питания для лечения и профилактики задержки стула, что точно отражено словами великого Гиппократа: «пусть моя пища станет лекарством…», и, надо заметить, безопасным лекарством! Для определения наиболее оптимального штамма и вида пробиотика в достаточной дозе для каждого варианта хронической задержки стула, а также подбора среды-переносчика необходимо проведение высококачественных по дизайну исследований с привлечением большого числа пациентов.

Литература

1. Пилипенко В. И., Шаховская А. К., Исаков В. А. и др. Эффективность кисломолочной продукции, обогащенной бифидобактериями и LACTOBACILLUS RHAMNOSUS GG (ATCC 53103, LGG^®), у пациентов страдающих запорами // Вопросы питания. 2011, № 3. С. 44–48.
2. Ткаченко Е. И., Успенский Ю. П. Питание, микробиоценоз и интеллект человека. СПб: СпецЛит., 2006. 590 с.
3. Aureli P., Capurso L., Castellazzi A. M. et al. Probiotics and health: An evidence-based review // Pharmacological Research. 2011, 63, p. 366–376.
4. Banaszkiewicz A., Szajewska H. Ineffectiveness of Lactobacillus GG as an adjunct to lactulose for the treatment of constipation in children: a double-blind, placebo-controlled randomized trial // J Pediatr. 2005, 146, р. 364–369.
5. Bergonzelli G. E., Blum S., Brussow H. et al. Probiotics as a treatment strategy for gastrointestinal diseases? // Digestion. 2005, 72, p. 57–68.
6. Cabre E. Clinical Nutrition University: Nutrition in the prevention and management of irritable bowel syndrome, constipation and diverticulosis // e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2011, 6, p. e85–e95.
7. Candela M., Maccaferri S., Turroni S. et al. Functional intestinal microbiome, new frontiers in prebiotic design // International Journal of Food Microbiology. 2010, 140, p. 93–101.
8. Caramia G., Atzei A., Fanos V. Probiotics and the skin // Clinics in Dermatology. 2008, 26, p. 4–11.
9. Chmielewska A., Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: probiotics for functional constipation // World J Gastroenterol. 2010., 16, p. 69–75.
10. Collins S. M., Bercik P. The relationship between intestinal microbiota and the central nervous system in normal gasrtointestinal function and disease // Gastroenterology. 2009, 136, p. 2003–2014.
11. Cooocrullo P., Strisciuglio C., Martinelli M. et al. Lactobacillus reuteri (DSN 17938) in infants with functional chronic constipation: a double blind, randomized, pacebo-controlled study // The Journal of Pediatrics. 2010, 157, № 4, p. 598–602.
12. Cotter, P. D., Hill, C., Ross R. P. Bacteriocins: Developing innate immunity for food // Nature Reviews in Microbiology. 2005, 3, p. 777–788.
13. Desbonnet L., Garrett L. et al. The probiotic Bifidobacteria infantis: An assessment of potential antidepressant properties in the rat // Journal of Psychiatric Research. 2009, 43. p. 164–174.
14. Dominguez-Bello M. G., Blaster M. J. Do you have a probiotic in your future? // Microbes and Infection. 2008, 10, p. 1072–1076.
15. Gallagher P., O’Mahony D. Constipation in old age // Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2009, 876, № 23, р. 875–887.
16. Guyonnet D., Chassany O., Ducrotte P. et al. Effect of a fermented milk containing Bifidobacterium animalis DN-173 010 on the health-related quality of life and symptoms in irritable bowel syndrome in adults in primary care: a multicentre, randomized, double-blind, controlled trial // Aliment Pharmacol Ther. 2007, 26, р. 475–86.
17. Higashikawa F., Noda M., Awaya T. et al. Improvement of constipation and liver function by plant-derived lactic acid bacteria: a double blind, randomized trial // Nutrition. 2010, 26, p. 367–374.
18. Lundberg J. O., Weitzberg E., Cole J. A. et al. Nitrate, bacteria and human health // Nat. Rev. Microbiol. 2004, 2, р. 593–602.
19. Matsumoto K., Takada T., Shimuzu K. et al. Effects of a probiotic fermented milk beverage containing Lactobacillus casei strain Shirota on defecation frequency, intestinal microbiota, and the intestinal environment of healthy individuals with soft stools // Journal of Bioscience and Bioengineering. 2010, 110, № 5, p. 547–552.
20. Niemi S. M., Saxelin M., Korpela R. Effects of fiber-rich rye bread and yoghurt with Lactobacillus GG on bowel movement // Am J Clin Nutr. 2001, 73, р. 490S–1S.
21. O’Mahony L., McCarthy J., Kelly P. et al. Lactobacillus and bifidobacterium in irritable bowel syndrome: symptom responses and relationship to cytokine profiles // Gastroenterology. 2005, 128, р. 541–551.
22. Penner R., Fedorak R. N., Madsen K. L. Probiotics and nutraceuticals: non-medicinal treatments of gastrointestinal diseases // Current Opinion in Pharmacology. 2005, 5, p. 596–603.
23. Pimentel M., Lin H. C. Methane, a gas produced by enteric bacteria, slows intestinal transit and augments small intestinal contractile activity // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006; 290, p. G1089–G1095.
24. Quigley E. M. M. The enteric microbiota in the pathogenesis and management of constipation // Best Practice & Research Clinical Gastroenteology. 2011, 25, p. 119–126.
25. Rambaud J.-C., Buts J.-P., Corthier G., Flourie B. Gut microflora. Digestive phisiology and pathology. John Libbey Eurotext, Paris, 2006.
26. Ranadheera R. D. C. S., Baines S. K., Adams M. C. Importance of food in probiotic efficacy // Food Research International. 2010, 43, р. 1–7.
27. Santvoort H. C., Besselink M. G., Timmerman H. M. et al. Probiotics in surgery // Surgery. 2008, 143, p. 1–7.
28. Shida K., Nanno M. Probiotics and immunology: separating the wheat from the chaff // Trends in immunology. 2008, 29, p. 565–573.
29. Sobko T., Reinders C. I., Jansson E. A. et al. Gastrointestinal bacteria generate nitric oxide from nitrate and nitrite // Nitric Oxide. 2005, 13, p. 163–169.
30. Strompfova V., Laukova A. In vitro study on bacteriocin production of Enterococci associated with chickens // Anaerobe. 2007, 13, р. 228–237.
31. Vasilijevic T., Shan N. P. Probiotics — from Metchnikoff to bioactives // International Dairy Journal. 2008, 18, p. 714–728.
32. Walker W. A., Duffy L. C. Diet and bacterial colonization: role of probiotics and prebiotics // J. Nutr. Biochem. 1998, 9, 668–675.
33. Williams P. Bacillus subtilis: a shoking message from a probiotic // Cell Host & Microbe. 2007, 1, p. 248–249.

Ревматическая полимиалгия (РП) — системное воспалительное заболевание неясной этиологии, встречающееся у людей пожилого возраста, характеризующееся болями и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса. Нередко (в 15%) РП сочетается с гигантоклеточным (височным) артериитом (ГА), ранее именовавшимся как болезнь Хортона.

Первое описание РП представил William Bruce в 1888 г., когда было опубликовано наблюдение над пятью пожилыми пациентами с болями в проксимальных отделах конечностей и выраженной утренней скованностью и дано обозначение этому симптомокомплексу как «сенильная ревматическая подагра». В дальнейшем заболевание рассматривалось в рамках плечелопаточного периартроза. В 1945 г. L. Bagratuni предложил термин «несуставной ревматоидный артрит», наблюдая за восемью пациентами с первоначальным диагнозом ревматоидного артрита (РА), у которых заболевание протекало нетипично с поражением проксимальных отделов конечностей и отсутствием суставных деформаций. Но и этот термин не полностью отражал суть болезни и был принят не всеми. В разных странах заболевание определялось по-разному: «гемискапулярный периартроз» (Einar Meulengracht), «ризомелический псевдополиартрит» (Jacques Forestier и E. Certonncini), «ревматоидный синдром у лиц пожилого возрастав» (G. D. Kersley).

Термин «ревматическая полимиалгия» (РП) впервые был предложен в 1957 г. H. S. Barber и вскоре стал общепринятым. Работы L. A. Healey, определившего РП как системное заболевание суставов, основным проявлением которого является доброкачественный синовит, показали патогенетическую необоснованность термина «полимиалгия», который все же исторически продолжает использоваться для обозначения данного страдания. В нашей стране заболевание изучается с начала 70-х годов благодаря работам М. Г. Астапенко, С. Д. Сидельниковой, Э. Р. Агабабовой, которые в 1976 г. представили описание клинического случая РП. Позже уже Н. В. Бунчук опубликовал монографию (1992 г.) «Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия».

В настоящее время общепризнано, что РП нельзя относить к редкой патологии. По данным мировой статистики частота заболевания колеблется от 28,6 до 133 на 100 тыс. населения старше 50 лет с возрастным пиком в 65–75 лет. Начинается РП исключительно в пожилом возрасте. Крайне редко болезнь поражает более молодых лиц (45–49 лет). В отличие от этого, ГА встречается и у молодых лиц. Примечательно, что РП развивается почти исключительно у физически крепких людей без серьезных соматических расстройств и в 2–3 раза чаще у женщин, чем у мужчин [1]. В США заболевают представители только белой расы в возрасте 50 лет и старше с частотой 53,7 на 100 тыс., в Швеции — 28,6 на 100 тыс., в Норвегии — 32,8 на 100 тысяч. РП болеют и жители южных стран, например, Италии и Испании [2]. Распространенность ГА в настоящее время составляет 200 на 100 тыс. лиц старше 50 лет, причем в скандинавских странах он встречается чаще, чем в других европейских государствах и США [3]. За последние годы, по мере роста осведомленности врачей, число диагностированных случаев ГА постоянно увеличивается.

Несмотря на то, что изучением этих заболеваний занимаются более 50 лет, их этиология остается неизвестной. Доказана наследственная предрасположенность к этому заболеванию. При HLA-типировании с повышенной частотой выявляются аллели HLA-DRB1*04 и DRB1*01, обнаружение которых служит фактором риска развития РП и ГА [4]. Что касается РП, то не исключена роль вирусной или бактериальной инфекции в ее возникновении. Поиски инфекционного начала оказались безуспешными: изучали уровень антител к различным вирусам, но поиски антител не привели пока к положительным результатам [5]. Тем не менее, в круг возбудителей, которые могут вызывать данное заболевание, в настоящее время включают парвовирус, аденовирус, вирус гриппа, а такжеChlamydia pneumoniae, стимулирующие иммунную систему у генетически предрасположенных индивидуумов [4]. В Швеции в 1994 г. после эпидемической вспышки парвовирусной инфекции наблюдался высокий подъем заболеваемости РП на протяжении 12 месяцев после эпидемии. Описаны случаи возникновения РП вслед за вакцинацией от гриппа [6]. В последние годы в развитии РП большое значение стали придавать экологическому фактору. Обсуждается роль стрессовых ситуаций, переохлаждения.

Патогенез РП остается загадкой. Несомненно участие иммунной системы, хотя ни стойких дефектов иммунного ответа, ни специфических антител не выявлено. Отмечается повышенная продукция интерферона гамма, интерлейкина-1 и интерлейкина-6 [4]. Патоморфология РП характеризуется отсутствием полиорганности, в отличие от других диффузных заболеваний соединительной ткани.

Несмотря на название РП — это системное заболевание суставов, без каких-либо признаков поражения мышечной ткани. Многочисленные исследования биоптатов болезненных мышц не выявили морфологических изменений. При этом системном воспалительном заболевании соединительной ткани поражаются соединительнотканные структуры только периартикулярных тканей и синовиальной оболочки: сухожилия мышц в местах прикрепления к костям, капсула суставов, соединительнотканные прослойки мышц, фасции и т. д. Обязательным является развитие бурситов [6]. В последнее время доказано наличие синовита крупных проксимальных суставов у всех больных РП. Реже встречается синовит более дистальных суставов. Синовиальная природа заболевания подтверждается такими методами обследования, как артроскопия, МРТ и сцинтиграфия суставов. Характерной особенностью синовита при РП в отличие от РА является более доброкачественное течение, отсутствие эрозивных изменений суставной кости, отсутствие деформаций суставов и склонность к самопроизвольному излечению.

Заболевание, как правило, начинается остро, среди полного здоровья. Больной ложится спать в хорошем самочувствии, а утром не может встать с постели из-за выраженной боли и скованности суставов. Чаще наблюдается нарастание симптомов в течение 1–2 дней, иногда развитие их происходит постепенно. Нередко начало заболевания связывают с перенесенным ОРВИ. Иногда развернутой клинической картине предшествует бессимптомное ускорение СОЭ или длительный лихорадочный синдром, что заставляет включать РП при проведении дифференциальной диагностики в рамках «лихорадка неясного генеза» у пожилых [7, 8].

Наиболее характерным проявлением РП является синдром поражения опорно-двигательного аппарата: боль и скованность в проксимальных отделах конечностей. В 100% случаев поражения симметричны, хотя в самом начале возможна односторонность поражения. Одновременно боли отмечаются не менее чем в двух из указанных трех областей. Постоянные боли режущего, тянущего, рвущего характера резко усиливаются при движении. Характерна утренняя скованность. Кроме того, ощущение скованности появляется после любого периода неподвижности. Интенсивность болей четко связана с активностью болезни. Из-за болей ограничиваются движения: больным трудно встать, сесть, поднять руки, завести их за спину, невозможно без помощи войти в транспорт и т. д. Важно пронаблюдать, как больной поднимается с постели: сначала медленно, морщась от боли, поворачивается на бок, подтягивает ноги к животу, спускает их с постели, опираясь руками, с трудом садится и лишь затем, также с помощью рук, встает. Боли могут возникать и в других областях опорно-двигательного аппарата (бедрах, голенях, ягодицах, спине, даже в предплечьях), но не столь закономерно. В покое боли обычно стихают, хотя в 25–30% случаев сохраняются. Часто беспокоят ночные боли, которые усиливаются под влиянием тяжести тела, давления. Сон из-за этого становится прерывистым, отдых нарушается [3].

Симптоматика болезни постепенно нарастает и через 2–6 недель достигает пика, при этом объективные изменения невелики. При пальпации мышц болезненность небольшая или отсутствует вообще. Нет ни атрофий, ни инфильтраций в мышцах плечевого и тазового пояса, мышечная сила сохранена.

Артриты при РП обычно появляются через несколько месяцев после возникновения мышечных болей: это ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с небольшим отеком — признак обострения РП. Очень редко боли в кистях, синовииты, воспаление связочного аппарата кистей, тендовагиниты и т. д. манифестируют заболевание (так называемая дистальная мышечно-скелетная манифестация РП).

Особенностями суставного синдрома при РП являются [9]:

• небольшое число пораженных суставов у одного больного;
• слабая выраженность признаков локального воспаления;
• быстрое стихание артрита на фоне лечения преднизолоном;
• отсутствие рентгенологических изменений со стороны суставов.

Артриты лучезапястных суставов могут сопровождаться односторонним или двусторонним синдромом запястного канала, проявлением которого могут быть парестезии, зябкость и онемение I–IV пальцев, усиливающееся ночью, при нагрузках и провокационных тестах. Так, при сдавлении области запястного канала возможен диффузный безболезненный отек кистей. Кроме того, при РП нередко развивается одно- или двусторонний ладонный апоневрозит, тендовагинит сухожилий сгибателей пальцев и наблюдаются небольшие сгибательные контрактуры пальцев кистей.

Лихорадка у больных РП бывает фебрильной или субфебрильной, но заболевание может протекать без лихорадки. Вместе с тем у некоторых больных длительная лихорадка (недели и даже месяцы) может быть основным или единственным проявлением заболевания, особенно когда оно начинается с ГА. Из общих симптомов встречаются похудание, анорексия, общая слабость. Также нередко возникает депрессия, особенно если больной не находит понимания в лице врача, а назначенная терапия не приносит облегчения.

Выделяют следующие варианты течения РП [2]:

• классический, когда полимиалгия сочетается с артритами и ГА;
• изолированный, т. е. без ГА и без поражения суставов;
• стероиднезависимый, при котором все типичные клинические проявления заболевания купируются нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС);
• торпидный, когда стандартная доза преднизолона не приводит к полному устранению миалгий, хотя заметно уменьшает их выраженность; увеличение дозы препарата до 25 мг дает положительный, но неполный эффект;
• и т. н. «немой» вариант — пожалуй, самый сложный для диагностики, который характеризуется отсутствием миалгического синдрома и проявляется астенией, депрессией, лабораторными находками.

Клинические признаки РП (особенно — характеристика болевого синдрома) очень важны для диагностики, однако ориентироваться только на их проявления нельзя: возможны грубые диагностические ошибки! Осложняет диагностику заболевания при сочетании РП с ГА несвоевременная диагностика последнего, т. к. течение васкулита нередко бывает малосимптомным, скрытым и выявляется лишь при целенаправленном расспросе и осмотре [10].

Среди результатов лабораторных исследований наиболее характерным является резкое стойкое ускорение СОЭ до 50–70 мм/час. Определяются также и другие лабораторные признаки воспаления: отмечается рост С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, повышаются белки острой фазы (альфа2- и гамма-глобулины). СРБ является более чувствительным показателем активности заболевания, чем СОЭ. Также маркером активности заболевания служит повышение уровня интерлейкина-6 [4].

Также характерным признаком заболевания является нормохромная анемия, так называемая анемия хронических заболеваний [11].

Подъем трансаминаз, щелочной фосфатазы у части больных РП отражают поражение печени при данном заболевании, что подтверждается результатами биопсии. Изменения в печени не специфичны — выявляют признаки перипортального воспаления, эпителиально-клеточные гранулемы.

В настоящее время диагностические критерии РП выглядят следующим образом.

Еще в 1972 г. В. Hamrin предложил следующие диагностические критерии РП, которые не потеряли актуальность и в наши дни [12]:

1. Возраст больного старше 50 лет.
2. Наличие болей в мышцах, по крайней мере в двух из трех областей (шея, плечевой и тазовый пояс).
3. Двусторонняя локализация болей.
4. Преобладание указанной локализации болей в течение активной фазы болезни.
5. СОЭ более 35 мм/час.
6. Продолжительность симптомов болезни не менее 2 месяцев.
7. Ограничение движений в шейном отделе позвоночника, плечевых и тазобедренных суставах.
8. Общая слабость, повышенная утомляемость, анорексия, снижение массы тела, лихорадка, анемия.

Первые 5 критериев считаются обязательными, остальные — дополнительными.

В последнее время критерии представляются в виде аббревиатуры SECRET:

S — Stiffness and pain — скованность и боли;
E — Elderly individuals — пожилой возраст больных;
C — Constitutional symptoms — общие конституциональные симптомы;
R — Arthritis (rheumatism) — артрит;
E — Elevated erythrocyte sedimentation rate (ESR) — повышенная COЭ;
T — Temporal arteritis — височный артериит.

Дифференциальный диагноз РП проводится с рядом заболеваний, протекающих со сходной симптоматикой. В первую очередь с паранеопластическим синдромом: наличие похудания, анорексии, повышения СОЭ у пожилых больных прежде всего заставляет искать неопластический процесс. Мышечная слабость, утренняя скованность, нередко встречающаяся при РП, вполне укладываются в рамки паранеопластического синдрома, поэтому всем больным с такой симптоматикой должен проводиться тщательный онкологический поиск (необходимо исключить опухоль желудка, поджелудочной железы и легких, как наиболее часто проявляющихся схожими паранеопластическими реакциями).

В круг диагностического поиска в ходе обследования следует включить [8]:

• миеломную болезнь — второе по важности заболевание, часто развивающееся в пожилом возрасте, протекающее с резким ускорением СОЭ, лихорадкой, симптомами интоксикации и выраженным болевым синдромом в конечностях. Следует обращать внимание на наличие гиперпротеинемии, диспротеинемии, характерных для миеломной болезни и не встречающихся у больных с РП. При подозрении на миеломную болезнь необходимо проводить стернальную пункцию, исследование крови на М-градиент, рентгенологическое исследование костей;
• РА, в связи с тем, что возможны варианты дебюта РА с поражением плечевых суставов, а также наличием вариантов РП с развитием дистального поражения конечностей. Одновременно следует помнить, что при РП отмечается доброкачественный характер синовита, отсутствие изменений на рентгенограмме суставов, отсутствие суставных деформаций при длительном наблюдении за больным;
• дерматомиозит/полимиозит. Требуют исключения такие диффузные заболевания соединительной ткани, которые протекают с наличием миалгий, мышечной слабости в проксимальных мышечных группах, с наличием повышенного СОЭ. В отличие от РП при дерматомиозите обращает на себя внимание системный характер заболевания с вовлечением внутренних органов, кожи. При дерматомиозите развивается истинная мышечная слабость, что подтверждается электромиографическим исследованием. Наряду с этим находят характерные изменения в биоптатах мышц, что позволяет достоверно сформулировать диагноз. К тому же доза кортикостероидов, вызывающая клинический эффект при дерматомиозите, значительно выше дозы, используемой для успешного лечения РП;
• заболевания околосуставных мягких тканей, такие как плечелопаточный периартрит, тендиниты мышц плеча, субакромиальный бурсит, протекают с болью в области плеча, утренней скованностью, ограничением активных и пассивных движений в плечевом суставе, но в отличие от таких же проявлений при РП, как правило, являются односторонними и не сопровождаются повышением СОЭ, лихорадкой, похуданием.

Сложности постановки диагноза РП как нозологии возникают еще и в связи с тем, что похожая симптоматика может развиваться при любых хронических бактериальных и вирусных инфекциях, при ряде эндокринопатий, в т. ч. гипотиреозе, при многих аутоиммунных заболеваниях, что даже заставляет некоторых исследователей поднимать вопрос о наличии синдрома РП при других нозологиях [13, 14].

Приведенные выше литературные данные нашли подтверждение в нашей клинической практике и опубликованы в периодической печати. Вместе с тем, несмотря на то, что по данным мировой статистики, в популяции женщины болеют чаще, чем мужчины (соотношение 3:1), оба наших пациента были мужчинами пожилого возраста [15, 16]. И в том, и в другом случае, прежде чем поставить диагноз РП, был проведен большой диагностический поиск, включающий выполнение многих лабораторно-инструментальных методов исследования для исключения заболеваний, сопровождающихся лихорадкой и суставным синдромом.

В связи с частым сочетанием РП и ГА, существует мнение, что они являются синдромами одного и того же заболевания — ГА, однако это лишь гипотеза одиночек. Убедительных данных, подтверждающих эту гипотезу, нет. Вместе с тем, интерес к этому вопросу имеет практическое значение, так как развитие ГА у больных РП значительно ухудшает прогноз и требует назначения более высоких доз кортикостероидов. Поэтому используется тактика динамического наблюдения за больными РП и активного выявления у них симптомов, характерных для ГА, что потребует проведения биопсии височной артерии для подтверждения диагноза ГА с последующей коррекцией терапии.

В 16–21% случаев у пациентов с РП развивается ГА. ГА — гранулематозное воспаление аорты и ее крупных ветвей с поражением экстракраниальных отделов сонной артерии (преимущественно височной). Вместе с тем у 40–60% больных ГА встречается РП [14]. ГА может возникать одновременно с РП, но может предшествовать ей или (чаще!) присоединиться гораздо позднее [4]. Обычно ГА развивается у больных старше 50 лет. Женщины болеют несколько чаще, чем мужчины (соотношение 3:1). ГА страдают почти исключительно люди белой расы. Болезнь чаще встречается в Северной Европе и Америке (особенно среди скандинавских эмигрантов), чем в южных регионах земного шара [17, 18].

В большинстве случаев симптомы заболевания появляются постепенно; реже заболевание начинается остро, когда больные могут четко отметить день и час возникновения болезни.

Клиническая картина ГА складывается из следующих проявлений, включающих лихорадку (субфебрильную и фебрильную), которая нередко, в течение длительного времени, является единственным проявлением болезни, проливные поты, общую слабость, потерю аппетита, снижение массы тела. Поражение суставов при ГА описывается как симметричный серонегативный полиартрит, напоминающий РА у пожилых (вовлекаются преимущественно коленные, лучезапястные, голеностопные суставы), может быть моно- или олигоартрит. Нередко заболевание сопровождается депрессией. Но главным клиническим симптомом ГА являются сосудистые расстройства. Артерии извиты, их стенки уплотнены, при пальпации возможна болезненность по ходу сосуда. Могут наблюдаться синкопальные состояния, которые, как правило, ошибочно трактуют как эпилептиформный синдром вследствие цереброваскулярной болезни у пожилых. Появляется болезненность кожи волосистой части головы, гиперестезии, может быть выпадение волос, боли в языке, затруднения и боли при разговоре, жевании и глотании. Больные могут жаловаться на снижение зрения. Иногда внезапно развивается слепота [19].

Проявления сосудистых расстройств во многом зависят от локализации процесса в артериальном русле. При поражении височной артерии развивается постоянная острая интенсивная двусторонняя головная боль с преимущественной локализацией в лобной и теменной области. Отмечается набухание, отечность височных артерий, резкая болезненность при касании кожи. При вовлечении в процесс затылочной артерии головная боль локализуется в затылочной области. Если поражены артерии, от которых зависит кровоснабжение глаза и глазных мышц, то развивается нарушение зрения, часто необратимое, которое может быть первым проявлением заболевания. Развитие слепоты — это самое грозное раннее осложнение ГА. Вместе с тем поражение этих артерий может протекать более доброкачественно и сопровождаться конъюнктивитом, эписклеритом, отеком роговицы, снижением зрения и т. д. Если поражена наружная сонная артерия, то развивается отек лица, нарушается глотание и слух. Васкулит верхнечелюстной артерии проявляется нарушением жевания, беспричинной зубной болью, перемежающей «хромотой» языка. Аорта поражается преимущественно в грудном отделе и может сопровождаться развитием аневризмы.

Данные лабораторных исследований не носят специфический характер и подтверждают наличие воспалительного. В анализе крови, помимо увеличения СОЭ, отмечается резко повышенный уровень СРБ и интерлейкина-6 (более 6 пг/мл). Мало помогают диагностике ГА инструментальные исследования (УЗИ, МРТ), т. к. полученные данные не позволяют дифференцировать воспалительные поражения сосудов от атеросклеротических. Для подтверждения диагноза целесообразно проведение биопсии височной артерии, однако признаки артериита обнаруживаются не всегда. Этот процент колеблется от 5% до 50% [20]. Однако отрицательные результаты при биопсии не позволяют полностью исключить этот диагноз, поскольку при ГА нередко наблюдается и очаговое сегментарное поражение сосудов.

Вместе с тем существуют диагностические критерии ГА [21]:

1. Начало заболевания после 50 лет (и развитие симптомов заболевания у лиц старше 50 лет).
2. Появление «новых» головных болей: ранее не отмечавшихся или изменения характера болей, беспокоивших ранее, и/или их локализации.
3. Изменения височной артерии (болезненность при пальпации, снижение пульсации, не связанное с атеросклерозом сосудов шеи).
4. Увеличение СОЭ более 50 мм/час.
5. Характерные признаки васкулита, полученные при биопсии артерии (васкулит с преимущественно мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с многоядерными гигантскими клетками).

Наличие трех и более любых критериев позволяет поставить диагноз ГА с чувствительностью 93,5% и специфичностью 91,2% [21].

Таким образом, ГА должен быть заподозрен у всех больных, особенно у женщин, старше 50 лет с выраженными головными болями, нарушением зрения, выраженным увеличением СОЭ, часто анемией, а также с перемежающей хромотой в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС), нередко — с признаками РП.

Дифференциальную диагностику ГА, также как и при РП, проводят с широким спектром заболеваний, протекающих с поражением крупных сосудов (в том числе атеросклеротическим). Если ГА сочетается с РП, то в круг заболевания, с которым приходится его дифференцировать, входят все воспалительные заболевания суставов у пожилых, плечелопаточный периартериит, воспалительные миопатии и т. п.

Целью проводимого лечения РП и ГА является достижение ремиссии, а в дальнейшем выздоровления.

Единственное эффективное средство для лечения этих заболеваний — глюкокортикостероиды. Лечение РП осуществляется, как правило, преднизолоном. Больные «оживают» уже на следующий день после приема небольших доз преднизолона, а через 2–4 недели наступает клинико-лабораторная ремиссия заболевания. Стандартная доза преднизолона — 15 мг/сут, причем она должна распределяться равномерно по 5 мг на 2–3 приема в день [22]. Альтернирующая схема (прием препарата через день) для лечения этого заболевания не подходит, так как эффекта терапии не наблюдается. Назначение преднизолона обязательно и должно осуществляться сразу при постановке диагноза, что снизит риск присоединения ГА. При сочетании РП + ГА требуются значительно большие дозы кортикостероидов. Из других лекарственных препаратов рекомендуется только те, которые предупреждают осложнения глюкокортикоидной терапии — гипокалиемии, остеопороза, артериальной гипертонии, стероидных язв желудка, стероидной миопатии, сахарного диабета, катаракты и др.

Ремиссию удается достичь через 2–3 недели, а затем подобранная доза должна сохраняться еще в течение месяца. У подавляющего большинства больных кортикостероидная терапия длится 2–3 года. Достижение ремиссии — это первый этап лечения. После развития ремиссии подавляющую дозу преднизолона сохраняют не менее одного месяца [23].

Второй этап лечения — постепенное снижение дозы преднизолона — производится очень медленно (!), на 1/4 таблетки с интервалом приблизительно в 14 дней под контролем СОЭ. Малейшие признаки обострения РП заставляют вернуться к предыдущей дозе гормона, то есть темп снижения дозы должен быть индивидуальным (подбор поддерживающей терапии РП кортикостероидами называют искусством). Отмена глюкокортикоидов возможна в среднем через год, редко — через 6 месяцев, если не возникали обострения. Однако некоторые больные вынуждены принимать преднизолон до 3–10 лет. Оптимальная поддерживающая доза 5 мг/сут (осложнения минимальны).

Попытка применения гидроксихлорохина, метотрексата, азатиоприна и циклоспорина для лечения РП оказалась неуспешной, либо полученные результаты противоречивы.

По последним данным проведенного в 2007 в Италии и США исследования, добавление к терапии кортикостероидами инфликсимаба (моноклональные антитела к фактору некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)) не оказывает никакого положительного влияния, не предотвращает рецидивы заболевания, не позволяет уменьшить дозу кортикостероидов [7].

Единичные исследования показали, что комбинированное применение преднизолона и этанерцепта (блокатор рецепторов ФНО-альфа) является эффективным и безопасным и позволяет уменьшить дозу преднизолона [23].

Лечение ГА следует начинать немедленно для предотвращения развития слепоты и поражений внутренних органов. При лечении ГА доза преднизолона колеблется от 40 до 60 мг в сутки, выдается в несколько приемов и продолжается до нормализации СОЭ и исчезновения симптомов. Снижать дозу преднизолона по половине таблетки рекомендуют каждые 2 недели до достижения дозы 20 мг в сутки. Затем дозу снижают лишь на 10% каждые 2 недели до дозы 10 мг в сутки. И лишь потом по 1 мг через день или (ежедневно) каждые 4 недели. В процессе снижения дозы преднизолона необходимо тщательно наблюдать за динамикой симптомов и контролировать СОЭ каждые 4 недели (хотя бы в первые 2–3 мес).

При тяжелом течении ГА первоначальные дозы глюкокортикоидов следует увеличить до 60–80 мг в сутки или провести пульс-терапию (метилпреднизолон по 1 г в течение трех дней) с последующим переходом на поддерживающую дозу преднизолона 20–30 мг в сутки, принимаемого внутрь.

Комбинация преднизолона с метатрексатом, азатиоприном возможна и способствует уменьшению дозы преднизолона [24, 25]. Эффективность монотерапии метатрексатом и циклоспорином А не доказана [25, 27].

Из средств дополнительной терапии рекомендуют прием ацетилсалециловой кислоты (75–150 мг) с целью снижения риска слепоты и цереброваскулярных осложнения.

Длительность терапии индивидуальна у каждого пациента. Критерием является отсутствие клинических проявлений ГА после шестимесячной терапии преднизолоном в дозе 2,5 мг в сутки.

При изолированной РП (без ГА) прогноз для жизни благоприятный; при наличии темпорального васкулита прогноз всегда сомнительный. При снижении дозы преднизолона возможны рецидивы артериита с наступлением слепоты; васкулит может привести к внезапной смерти вследствие стеноза и окклюзии церебральных, коронарных артерий, аневризмы аорты. В ряде случаев ГА, хотя и имеет длительное течение, заканчивается выздоровлением.

Литература

1. Cimmino M. A., Zaccaria A. Epidemiology of polymyalgia rheumatica // Clin Exp Rheumatol 2000; 18 (4 Suppl 20): S9–11.
2. Swanell A. J. Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis: diagnosis and management // BMJ. 1997.
3. Бунчук Н. В. Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия. М: Эрус, 1992.
4. Salvarani C., Cantini F., Boiardi L. et al. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis // N Engl J Med 2002; 347: 261–271.
5. Duhaut P., Bosshard S., Dumontet C. Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: role of viral infections // Clin Exp Rheumatol 2000; 18 (4 Suppl 20): S22–23.
6. Терещенко И. В. Ревматичекая полимиалгия и гигантоклетоный височный артериит // Клиническая медицина 2005; 8: 25–30.
7. Zimmermann Gorska I. Polymyalgia rheumatica: clinical picture and principles of treatment // Ann Intern Med 2007; 141: 568–569.
8. Brooks R. C., McGee S. R. Diagnostic dilemmas in polymyalgia rheumatica. Arch Intern Med 1997; 157 (2): 162–168.
9. Dasgupta B., Gray J., Fernandez L. et al. The treatment of polymyalgia rheumatica // Ann. Rheum 1991; 6: 1113–1115.
10. Salvarani C., Cantini F., Hunder G. G. Polymyalgia rheumatica and giant- cell arteritis // Lancet 2008; 372 (9634): 234–245.
11. Salvarani C, Cantini F, Boiardi L. et al. Polymyalgia rheumatica and giant — cell arteritis // N Engl J Med. 2002; 347 (4): 261–271.
12. Оттева Э. Н., Островский А. Б., Кочерова Т. Ю. Значимость диагностических критериев ревматической полимиалгии // Российская ревматология 1999; 5: 62.
13. Cimmino M. A., Salvarani C. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis // Baillieres Clin Rheumatol 1995; 9 (3): 515–27.
14. Ling S. M. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis // Clinical Guidance from ACP, 2003.
15. Овчаренко С. И., Морозова Н. В., Давыдова Е. М., Кейко О. И. Сложности диагностики ревматической полимиалгии // Трудный пациент 2010; 6: 23–26.
16. Овчаренко С. И., Щедрина И. С., Троицкая М. П. Ревматическая полимиалгия: сложности диагностики // Лечащий врач 2011; 4: 33–37.
17. Gonzalez-Gay M. A., Vazquez-Rodriguez T. R., Lopez-Diaz M. J. et al. Epidemiology of giant cell and polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum 2009; 61 (10): 1454–1461.
18. Salvarani C., Crowson C. S., Fallonn W. M. et al. Reappraisal of the epidemiology of giant cell arteritis in Olmsted country, Minnesota, over a fifty-year period // Arthr Rheum 2004; 51: 264–268.
19. Hunder G. G., Bloch D. A., Michel B. A. et al. The American College of Rheeumatology: criteria for the classification of giant cell arteritis // Arthr Rheum 1990; 33: 1122–1128.
20. Hall S., Lie J. T., Kurland L. T. et al. The therapeutic impact of temporal artery biopsy // Lancet 1983; 26: 1217–1220.
21. Hunder G. G. Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica // Textbook of Rheeumatology. 5 th ed. Eds. W. N. Kelly, E. D. Harris, S. Ruddy, C. B. Sledge (Eds). — WB Saunders, Philadelphia, 1996.
22. Оттева Э. Н., Кочерова Т. Ю., Григорьева Е. В., Худина Н. Л. Клиническая картина и лечение ревматической полимиалгии // Научно-практическая ревматология. 2005; 3: 368.

За остальным списком литературы обращайтесь в редакцию.

С. И. Овчаренко, доктор медицинских наук, профессор
И. С. Щендрина, кандидат медицинских наук
М. П. Троицкая

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Одним из проявлений дисплазии соединительной ткани (ДСТ) является формирование торакодиафрагмального синдрома — состояния, обусловленного деформацией грудины, ребер и позвоночника в сочетании с ограничением подвижности диафрагмы и приводящего к уменьшению объема грудной клетки, сдавлению сердца и легких, смещению средостения с деформацией крупных сосудов и бронхов [1].

Формирование торакодиафрагмального сердца происходит параллельно манифестации и прогрессированию деформации грудной клетки и позвоночника и характеризуется повышением легочного и общего периферического сосудистого сопротивления, а также постепенным развитием нарушения сократительной функции преимущественно правых отделов сердца [2].

Начальные признаки скелетных деформаций у большинства пациентов формируются в 5–6?летнем возрасте. С течением времени выраженность и количество костно-мышечных признаков ДСТ нарастает, изменения позвоночника становятся фиксированными, не поддающимися активной и пассивной коррекции. На скорость прогрессирования данных проявлений ДСТ влияют нерациональное питание детей, стрессы, гиповитаминозы, частые ОРВИ, кишечные инфекции, применение антибиотиков, неблагоприятная экологическая обстановка [3].

На этом фоне постепенно присоединяются изменения со стороны дыхательной и иммунной систем. По нашим наблюдениям в условиях специализированного Центра ДСТ города Омска у подростков и лиц молодого возраста в половине случаев отмечаются различные проявления бронхолегочных синдромов: трахеобронхомаляция (20,8%), приобретенные бронхоэктазы (12,5%), бронхомегалия (11,1%), трахеобронхомегалия (9,2%), а также буллезная эмфизема и спонтанные пневмотораксы [4]. В большинстве случаев имеют место нарушения иммунного статуса: синдром вторичного иммунодефицита (48,9%), аутоиммунный синдром (8,7%), аллергический синдром (8,8%). В основе иммунологических нарушений при ДСТ лежат следующие механизмы: дефицит лимфоцитов CD3+ и CD4+, иммуноглобулина А, уменьшение способности Т-клеток к пролиферации, снижение уровня средних иммунных комплексов, недостаточность фагоцитарной активности нейтрофилов, избыток иммуноглобулина Е [5].

Уменьшение сосудистого ложа и дыхательной поверхности легких из-за деформаций грудной клетки и ограничения подвижности диафрагмы в сочетании со склонностью к воспалительным процессам способствует гиповентиляции участков легких, запустеванию и склерозированию капилляров легочной ткани и постепенному повышению давления в системе малого круга кровообращения.

При эходопплеркардиографическом исследовании у молодых лиц с ДСТ скоростные характеристики систолического транспульмонального кровотока мало отличаются от таковых контрольной группы, однако среднее систолическое давление в легочной артерии и легочное сосудистое сопротивление существенно превышают аналогичные показатели у здоровых пациентов (на 25% и 35% соответственно, р < 0,001) (табл. 1).

Из табл. 2 видно, что при деформациях грудной клетки систолическое давление в легочной артерии более чем на 1/3 превышает уровень у здоровых лиц, не достигая при этом верхней границы нормы. Этот процесс имеет прогредиентное течение и приблизительно к 40-летнему возрасту может привести к формированию классической легочной гипертензии.

Необходимо отметить, что при воронкообразной деформации грудной клетки диаметр устья легочной артерии сопоставим с таковым в группе сравнения. При килевидной деформации грудной клетки II–III степени (псевдодилятационный вариант торакодиафрагмального сердца) диаметр устья легочной артерии значимо шире, чем у здоровых молодых людей (2,69 ± 0,09 см против 2,29 ± 0,03 см, +17,5%, р < 0,001).

У больных с воронкообразной деформацией грудной клетки в условиях уменьшения объема грудной полости и отсутствия смещения перкуторных границ сердца растет компрессия внутренних органов, что способствует уменьшению размеров сердца с изменением геометрии его полостей (табл. 3). Однако направленность этих изменений носит гемодинамически неблагоприятный характер из-за уменьшения основной детерминанты фракции выброса правого желудочка — короткой оси, что, по-видимому, связано с неблагоприятными экстракардиальными торакальными условиями. Ограничение движений правого желудочка сопровождается удлинением подготовительного периода к изгнанию крови (период напряжения правого желудочка 87,8 ± 3,10 мс, 88,60 ± 4,50 мс, 88,40 ± 4,20 мс, р < 0,01 для воронкообразной деформации грудной клетки I–III ст. и 83,30 ± 3,60 мс, р < 0,01 для килевидной деформации), а также снижением степени утолщения его передней стенки в систолу.

Сдавление сердца между грудиной и позвоночником обусловливает изменение наполнения правого желудочка. Сократительный процесс в данной ситуации сопровождается увеличением циркулярного стресса (148,5 ± 4,8 дин/см², р < 0,05) и внутримиокардиального напряжения в циркулярном направлении в систолу (124,1 ± 5,7, р < 0,05), что ведет к повышению жесткости миокарда и свидетельствует о гиперреактивности компенсаторных механизмов при гиперфункции симпатического звена вегетативной нервной системы. Подобная реакция сердца является преморбидным состоянием, весьма угрожаемым в отношении развития болезни.

У пациентов с ДСТ (60%) отмечается усиление II тона над легочной артерией. На ЭКГ выявляется правый тип ЭКГ (82%), зубец Р_{III, AVF} > Р_{I, AVL}, P_II. Комплекс QRS в отведениях III, AVF, V_1–2 имеет форму rsR’, rSR’, rSr’, rsr’, что объясняется замедлением проведения по правой ножке пучка Гиса (rsR’, rSR’) или задержкой возбуждения в области наджелудочкового гребня (crista supraventricularis, форма комплексов rSr’, rsr’).

Пациентам с ДСТ назначается комплексное восстановительное лечение, включающее, помимо медикаментозной терапии, лечебную гимнастику (с акцентом на имеющиеся проявления ДСТ), дозированные физические упражнения, физиотерапию, психокоррекцию, ручной массаж, консультирование по питанию.

Медикаментозная поддержка пациентов с ДСТ носит заместительный характер и проводится по следующим направлениям: стимуляция коллагенообразования (аскорбиновая кислота, витамины группы В, препараты меди, цинка, магния, кальция, антигипоксанты); коррекция нарушений синтеза и катаболизма глюкозаминогликанов (хондроитинсульфат (Хондроксид), глюкозамина сульфат (Дона)); стабилизация минерального обмена (витамин D₂ и его активные формы, препараты кальция); коррекция уровня свободных аминокислот крови (метионин, глутаминовая кислота, глицин); улучшение биоэнергетического состояния организма (Рибоксин, Милдронат, Лецитин, Лимонтар). Тактика лечения торакодиафрагмального сердца определяется формированием легочной гипертензии и сердечной недостаточности и в настоящее время осуществляется в соответствии с действующими стандартами, включающими в том числе назначение антагонистов кальция. Назначение последних патогенетически оправдано для снижения давления в системе малого круга кровообращения, однако возникают сложности в выборе дозы из-за невысокого артериального давления у лиц с ДСТ.

С целью оценки динамики систолического давления в легочной артерии на фоне приема антагонистов кальция было выбрано 40 пациентов в возрасте 18–25 лет с тяжелой степенью торакодиафрагмального синдрома и повышением давления по малому кругу кровообращения до 22–25 мм рт. ст. На фоне проведения курсов комплексного восстановительного лечения назначался S (-) амлодипин (ЭсКорди Кор) в течение 12 недель, утром, в начальной дозе 1,25 мг с последующим увеличением до 2,5 мг/сут по уровню артериального давления (не ниже 100–115/60–65 мм рт. ст.).

ЭсКорди Кор — это S-изомер амлодипина, более активный в сравнении с R-изомерами. Данный вариант молекулы не дает синдрома первой дозы, не вызывает рефлекторной активации симпатического отдела вегетативной нервной системы и ускорения ритма сердца. Кроме того, не происходит формирования периферических отеков. Метаболически нейтрален: не оказывает влияния на углеводный и липидный обмен и уровень креатинина крови.

На фоне 12 недель лечения S (-) амлодипином в минимальных дозах при повторной эходопплеркардиографии было выявлено уменьшение толщины передней стенки правого желудочка (ТПСПЖ), в том числе в пересчете на площадь поверхности тела; увеличение времени ускорения (АТ) транспульмонального кровотока в совокупности с уменьшением общего времени выброса (ЕТ) через этот клапан, увеличение соотношения АТ/ЕТ, изменение характеристик транстрикуспидального кровотока в пользу фазы раннего диастолического наполнения, что свидетельствует об уменьшении жесткости миокарда правого желудочка и улучшении его диастолической функции (табл. 4). Систолическое давление в легочной артерии на этом фоне снизилось на 22,3% (р < 0,01), приблизившись к уровню этого параметра у здоровых лиц.

Оценка динамики вегетативного статуса (по вегетативному индексу Кердо) показала, что на фоне лечения лиц с ДСТ малыми дозами S (-) амлодипина увеличилась доля лиц с эйтонией за счет уменьшения симпатических влияний вегетативной нервной системы (р < 0,01), что представляется особенно значимым с позиций патогенеза изменений сердечно-сосудистой системы при данной патологии (рис. 1).

Рис. 1. Динамика вегетативного статуса у пациентов с ДСТ на фоне лечения амлодипином

На фоне проведенного лечения улучшилось самочувствие пациентов, уменьшилась утомляемость, улучшилась работоспособность (рис. 2), последнее было подтверждено при проведении велоэргометрии (PWC 170 +30%, р < 0,01).

Рис. 2. Субъективная динамика переносимости физических нагрузок лицами с ДСТ на фоне лечения амлодипином

Выводы

1. У пациентов с деформациями грудной клетки формируется диастолическая дисфункция правого желудочка, выявляются достоверно более высокие уровни систолического давления в легочной артерии — порядка 22–25 мм рт. ст. Выявляется правый тип ЭКГ, зубец Р_{III, AVF} > Р_{I, AVL}, P_II. Комплекс QRS в отведениях III, AVF, V1–2 имеет форму rsR’, rSR’, rSr’, rsr’.
2. Использование антагонистов кальция длительного действия (ЭсКорди Кор) можно считать оправданным у пациентов с ДСТ с повышением систолического давления в легочной артерии до 22–25 мм рт. ст. и признаками диастолической дисфункции правого желудочка.
3. S (-) амлодипин (ЭсКорди Кор) значимо снижает давление в легочной артерии и улучшает функциональное состояние миокарда у лиц с ДСТ.
4. Учитывая благоприятное влияние S (-) амлодипина на диастолическую функцию правого желудочка и давление в легочной артерии, необходимо решать вопрос о целесообразности более длительного назначения антагонистов кальция и разработки дальнейшей тактики ведения данной категории пациентов.

Литература

1. Яковлев В. М., Нечаева Г. И. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани. Омск: Изд-во Омской государственной медицинской академии. 1994. 217 с.
2. Нечаева Г. И., Викторова И. А. Торакодиафрагмальное сердце при дисплазиях соединительной ткани — природно-экспериментальная модель диастолической дисфункции // Consilium medicum. 2001. Том 1, № 6.
3. Нечаева Г. И., Викторова И. А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов. Омск: Изд-во ООО «Типография БЛАНКОМ», 2007. 188 с.
4. Нечаева Г. И., Викторова И. А., Друк И. В., Вершинина М. В. Дисплазия соединительной ткани: пульмонологические аспекты // Пульмонология. 2004. № 2. С. 116–119.

Г. И. Нечаева, доктор медицинских наук, профессор
Ю. В. Терещенко, кандидат медицинских наук
М. В. Вершинина
И. В. Друк, кандидат медицинских наук, доцент

ОмГМА, Москва